ЕТ „Painkiller“

Острата и хронична болка - две различни явления

ПЕТА НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКАТА С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ 03.06 -05-06.2010
ВЕЛИКО ТЪРНОВО
——————————————————————————————————————
ПЛЕНАРЕН ДОКЛАД НА Д-Р БОГДАН РУЙЧЕВ – “КЛИНИКА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКАТА” СОФИЯ
——————————————————————————————————————

Увод

Създаването на специализирани Клиники за Лечение на болката /PAIN Clinics/ през последните десетилетия доведе до натрупването на по-различен клиничен опит и наблюдения, налагащи нови теоретични изводи за болката като явление. Настоящето съобщение обобщава нашият пет годишен труд в Клиниката за лечение на хронични болки създадена към МБАЛ „Св.Анна” София и работеща от две години напълно самостоятелно. Анализирани са над 930 досиета на пациенти с различни неврологични, мускулоскелетни и психотравматични хронични болки в светлината както на класическите така и на най-модерните теории за болката. Прилагани са различни модели на лечение: анестезиологични, лекарствени, медитативни, чи гун терапия и няколко вида холистична акупунктура по правилата на ТКМ. Среден общ оздравителен ефект от месеци до години е постигнат в над 60% от случаите. За съжаление отсъствието на обща теория на медицината силно затруднява спазването на ясни функционални нива при систематичният подход и анализа на явлението болка. Това води до противоречия между отделните медицински специалности, които често отстоят на дистанция и без връзка една с друга. Както е известно дори съществуването на самата специалност Справяне с болката /Pain Management/ все още се оспорва и даже саботира от много лекари, опитващи се да опростят болката само до симптом на някакво заболяване. И точно тук е заслугата на американският анестезиолог д-р Джон Боника, който в петдесетте години на миналият век събрал група от различни специалисти със задачата да решават хроничния проблем „болка” при всеки отделен пациент, независимо от придружаващото я заболяване. Този фокус върху „болката” като феномен постепенно започна да променя погледа на света върху цялата конвенционална медицина, реинтегрирайки страдащият обратно в цялостен индивид, вместо да го разкъсва на „специалности” от групи нозологични единици. Така както групата специалисти – ортопед, интернист, психиатър и др., постепенно били заменени от един единствен специалист по болката, най-често анестезиолог профилиран допълнително в лечение на хронична болка. Нещо повече – поставяйки справянето с болката в центъра на вниманието ни, ние вече сме длъжни не само да не се съобразяваме с условните граници на отделните медицински специалности, но и с границите на отделните медицини известни на човечеството. С други думи трябва да държим сметка и за възможна интеграция между Класическата Западна и Традиционната Източна Медицина в обяснението и лечението на този феномен. Преди да изложим основните тези на съобщението остава само да кажем, че клиничният и изследователски път на автора му следват описаният по-горе профил на лекарят специалист по болката – 30 години анестезиологична практика в обезболяване на оперативна, родова и травматична болка, 15 години паралелна допълнителна квалификация по пейн мениджмънт и ТКМ и 5 години изцяло лечение на хронични болки.

Изложение

Посвещава се на онзи 33г. мъж, който идвайки при мен каза за опиата: “Докторе, това дето го взимам ми маха главата, а не болката в коляното! Трябва ли да го вземам до края на живота си?”

Определение за болка

субективно сензорно усещане и емоционално изживяване, свързано с наличието на съзнание, което да определи стимула като неприятен”.

Следователно болката има ЕДНОВРЕМЕННО сетивен, емоционален и познавателен /съзнателен/ компонент и задължително е психическо преживяване. В този смисъл ние ще говорим за „индивид” като обединение на трите аспекта материално тяло, организъм и психика/личност/.

СОБСТВЕНА ТЕЗА – острата и хроничната болка притежават две съвършено различни природи: т.е. биологическа целесъобразност, причини за поява, медиатори, ефект върху индивида и според това различни начини на прекратяването им. Най-общо казано това са травматичната и дегенеративната болка.

ОСТРА БОЛКА – Това е предупреждение за внезапно настъпваща опасност с крайна цел съхранение целостта и хомеостазата на индивида /тяло, организъм и психика/личност/. ОБ най-често е външна, много по- рядко вътрешна като руптура на съд /орган/ или емболично съдово запушване. Във всички случаи тя е сетивен сигнал за настъпващо събитие, което предизвиква стрес и се възприема болезнено. От гледна точка на теорията за стреса на Ханс Селие пред индивида се изправя светкавичен избор между бягство, борба и вцепенение /примирение, невъзможност за друго самосъхранение/. Този сетивен сигнал настъпва от травма – остро нарушение в целостта на тъкан – и отключва отделянето на известните катехоламини, кортикостероиди, глюкоза, хормони на съсирването и пр. Тялото и психиката са готови за бягство или борба с цел адаптация. Мобилизирани са всички сили и резерви на организма с цел максимално бързо да се справи с изпитанието и да се спре на безопасно място, където окончателно да спре кървенето и да почнат процесите на регенерация. Едва в този момент организмът дава “отбой” като включва обратната връзка на стреса – ендорфините. Разбира се това става при успешен изход /справяне със стреса – адаптация/. Несправянето с предизвикателството може да означава гибел или продължаващо страдание – дистрес по Селие.

ОБЕЗБОЛЯВАНЕТО НА ОСТРАТА БОЛКА следователно трябва да премахне стреса и да преведе индивида до адаптация. Това може да стане с контролирано отнемане на съзнанието, регионален /спинален, епидурален/ анестетичен блок или седативна медикация. При всички случаи употребата на опиати е ефективна, защото е ЕСТЕСТВЕНА и прекъсва стресовото начало.Това спасява хомеостазата пестейки резервите на индивида. Следва да се отбележи, че обезболяването с хипноза е вид контролирана промяна на съзнанието, а обезболяването с акупунктура при остра болка работи и чрез естествените ендорфини. Тоест ние считаме, че по природа опиоидите играят ролята на обратна връзка и казват стоп на производството на стрес-хормоните, което води до общ „отбой” на мобилизацията, за да се даде възможност за възстановяване. Острата болка в т.ч. дори от операция за трансплантация на нов орган се овладява напълно и хомеостазата на индивида се запазва.

ХРОНИЧНАТА БОЛКА сама по себе си е рожба на дистрес и означава дълго нарушавана хомеостаза. Това вече е друго начало. Общо погледнато – и в двата случая болката е предаване на информация. Тя трябва да отразява събитието, мястото му на действие, перспективите за развитие, перспективите за поведение на индивида. Очевидно за да настъпи явлението, отключващият фактор трябва да е увреждащ – ноцицептивен. В единият случай обаче събитието е изненадващо и задейства всеобщ стрес, в другият случай настъпва по-неусетно, по-неясно и носи мъчително чувство – дистрес. Тук увредата е по-скоро процес, а не инцидент. Увреждащият фактор е най-често вътрешен – дегенеративен, или бивш външен, проникнал неусетно чрез неуспешно справяне със стрес. При това дегенерацията и тревогата не предшестват, а следват явлението. При ХБ сякаш първо трябва да се убедим в дистреса, за да се стресираме от този факт… Любопитно е, че при острата болка тревогата почва да преминава с очертаване границите на събитието – то остава в миналото! Докато при хроничната болка именно повторяемостта на дискомфорта създава тревогата на индивида за неговото бъдеще. Двете болки са разположени върху противоположни субективни гледни точки спрямо еднопосочният вектор на времето. Големият въпрос е каква е целта на това хронично предупреждение за индивида? При „острата” болка биологичното значение е ясно: предупреждение – реакция – адаптация на индивида, което е съхранение на живота и на вида. Къде можем да търсим защитното „спасение” при хронична болка, от какво трябва да ни предпазва тя? Отговорът на този въпрос ще определи принципа на прекратяването й.

Ние допускаме в биологичното предназначение на двете информации една очевидна разлика: избягването на остра опасност /незабавно!/ при ОБ и осъзнаването на хронична опасност при ХБ.

Да си припомним, че теорията за адаптационният синдром на стреса на Ханс Селие е силна затова, защото като истински природен принцип обхваща на всяко ниво взаимоотношенията „самоорганизираща се система – околна среда”. С други думи погледнато от макро към микромащаб принципът за стреса важи еднакво както между отделните индивиди, така и на ниво индивид, на ниво органи и тъкани в него, чак до ниво всяка отделна клетка. Напоследък някои съобщения допускат да се говори за еквивалент на „емоция” и на ниво молекула, което само потвърждава възможността за „стрес-адаптация” и на субклетъчно ниво. На всяко отделно ниво обаче, стресът се изразява чрез различни прояви и медиатори. Следователно има твърде много възможности за вътрешен стрес в тялото само в отделен участък от орган, дори от тъкан – да речем хрущялна. При продължително подлагане на стрес без възможност за адаптация един хрущялен участък не смогва да регенерира, изпада в дистрес и дегенерира. Индивидът възприема това като дискомфорт и постепенна неясна болка. Локалните клетки боледуват или дори бавно загиват. Това обаче не включва стресова реакция в макроорганизма от типа хипоталамо-хипофизарно-кортикотропен вид, а локална стрес реакция от типа застой на течности, отделяне на токсини и неинфекциозно възпаление. Една такава хипотеза добре обяснява наблюденията за недостатъчна ефективност на опиатите като аналгетични агенти , тъй като тяхното антистресорно ниво в случая не е необходимо. Както и обратното: хипотезата за локален стрес обяснява значителният обезболяващ ефект на НСПС като ацетизал и аналгин, които имат много по-силно действие на тъканно ниво. За съжаление обаче, до тук хипотезата не отговаря на въпроса за биологичната целесъобразност на самата хронична болка. Защо индивидът трябва да изпитва тревожно мъчение, ако няма възможност за корекция в поведението си? Или има такава?

Налага се да приемем, че за разлика от острата болка, когато индивидът се адаптира към външната среда, тук той се принуждава да се адаптира в обратна посока – към средата вътре в себе си. Вероятно целта на тази болка е индивидът да дорасне до въпроса :”Какво става?”. И с повтарящо се дразнене му се напомня да търси верният отговор като променя поведението си – активност-покой, движение-обездвижване, хранене-глад, общуване-изолация и пр. В стремеж да налучка верният път, който ще го избави от мъката. Очевидно тук е скрита много по-индивидуална причина, която лекар и пациент трябва да разкрият. Ако целта на острата болка е да се отговОри на:”Как да постъпя?”, при хроничната трябва да се отговАря на : ”Какво правя неправилно?” И колкото по-назад във времето е това начало, толкова по-трудно е налучкването на отклонението от правият път. Практиката учи обаче, че докато не се коригира нужното в индивида: било то мускулно движение, стойка, емоция или комплексен навик, което е причина за стреса върху този хрущялен участък никакви опиати няма да помогнат. Нещо повече :блокирането на информацията в нервната система по принцип не решава въпроса в случая. Причината е проста и се нарича „време”. Осъзнаването на живота като такъв е нервно-психичен процес, който тече заедно с „хроноса” и посредством него. Тоест информацията тече САМО паралелно на вектора на времето! „Обезболяване” като блокиране на такъв процес би значило „ампутиране”от съзнанието на периоди от време. Но нито живот в изкуствена кома, нито пожизнен нервен блок са лечебен избор при една хронична болка. Процесът е дистресов, за да има отбой се иска промяна в живота на индивида и дано има още място за регенерация…

Ето защо ЕДНОВРЕМЕННОТО въздействие върху физика, организъм и психика, което прилагат алтернативните и холистични методи за лечение в пейн клиниките,се явява по-каузално и постига доста по-добри резултати в сравнение с опиатите…

Ако наречем тези разсъждения „Клинична философия на болката”, то ние току що формулирахме принцип различаващ двете болки. Само че когато философията като наука формулира вярно един принцип, то той трябва да е валиден за същата материя и по-нататък в частните науки. В дадения случай нито хистохимията чрез търсене на нови рецептори, нито фармакохимията чрез търсене на нови молекули действащи на ЦНС може да промени принципа за обезболяване на хроничната болка. Клиничната практика потвърждава, че в случая нивото на стреса в индивида е друго. Т.е. далеч по-перспективни биха били търсенията в посока на тъканни антистресори и ускорители на регенерацията. Но за да бъде настоящата хипотеза вярна до край, тя трябва да отговори на още два въпроса:

Как акупунктурата, която споменахме, че премахва острата болка точно с отделянето на ендорфини, сега с това пък обезболява хроничната болка?

Днес се счита, че най-вероятно действието на акупунктурата се основава на система еволюционно много по-стара от нервната и дори хуморалната такава, като отделянето на ендорфини е само един от ефектите й при премахване на остра болка. Става дума за описаната преди три години зашеметяваща сигнална система на Бонгхан каналите, които се считат за анатомичният субстрат на акупунктурните канали. Началото на тази система най-вероятно води от първото делене на оплодената зигота на две и образуването на първият „канал” между двете дъщерни клетки. С деленията нататък каналите създават сложна мрежа по която текат пространствено-времево детерминирани импулси, включително през целият живот на зрелият индивид. Те предават сигнали за регенерация или развитие до всеки кът на тялото и всяка тъкан в него. Системата е открита през 60те години на миналият век и преоткрита чак сега благодарение на нано- технологиите. Най-удивителното е, че тези микро-нишки разположени в лимфните съдове, по които доказано могат да текат и оптични сигнали, при някои оцветявания реагират като носители на ДНК… Темата е колосална и изключително повратна за медицината като цяло, но в случая само потвърждава разбиранията на Източната медицина за хроничната болка и обяснява успешното й обезболяване по този начин.

На фигурата: Стереомикроскопично изображение на лимфен съд до долната празна вена на плъх. Снимката/вляво/ и нейната илюстрация/вдясно/ показват нишковидната структура преминаваща през лимфната клапа. Снимката е направена ин виво и ин сито, като парче черна хартия е поставено под лимфният съд, за да се очертае структурата. Мащабна отсечка 100микрона.

Вторият финален въпрос пред хипотезата е:

Възможна ли е „корекция на поведението на индивида” при онкоболки?

Отговорът безспорно е свързан отново с клетъчното ниво на промените. Не е известна регенерация на ракова тъкан обратно в здрава такава. По отношение на болката тук също важи векторът на времето, при това са възможни дори две различни „скорости” на развитието му. Дотолкова доколкото една от теориите за рака гласи, че част от клетките на индивида преминават на живот „в друго време”: те живеят с друга скорост, делят се с друга скорост и затова нарастват бързо като тумор спрямо околните „нормални” клетки. Забележете един частен случай – не се знае раковите болки от:

1. самият тумор ли са,
2. резултат от лечението на тумора ли или
3. от друга неизвестна причина?

/БОЛКА ПРИ РАКА – 4-ти Световен конгрес на болката Будапеща, семинарни описания./

В случая, ако има проникване на външен стрес, то е станало чрез най-вътрешното за организма – ядрото на самата клетка. Всички околни тъкани са подложени на стрес без никакъв шанс за адаптация – в този случай хомеостазата на индивида е предадена „отвътре и по конституция”. Затова говорим за палиативни грижи за болните… Обезболяването доближава до нивата на пожизнен нервен блок, „живот в изкуствена кома” и всякакви форми на „ампутация” на съзнанието и времето. Уви! – ампутира се времето на нормалните клетки до степен на “парциална евтаназия”. Такава е алкохолизацията на част от гръбначният мозък например, а както знаете в някои държави евтаназията е и пълна…

В заключение: имахме казус при който пациентката почина от рак на панкреаса. Докато по нейно настояване я обезболявахме през последният месец и седмица с мокса /по правила на Източната медицина/ огромна дегенеративна рана на крака й предсмъртно се затвори. Хомеостазата на макроорганизма бе неовладяема, но локалният дистрес бе премахнат…

Един вариант привидно обратен на изложената теза, който всъщност само потвърждава нейната философия.

Литературни източници

1. Ханс Селие, Стрес без дистрес, София, 1982 г.,НИ
2. Maurice Mussat Dr. – Physique de l’acupuncture. hypothèses et approches expérimentales – LIBRAIRIE LE FRANCOIS, Paris – 1972
3. Manaka Y, Itaya K, Birch S. (1995). Chasing the Dragon’s Tail, Brookline, Paradigm Publications. … 2. Who Can Ride the Dragon, Paradigm Publications, 1999
4. Shang Charles, Boston University School of Medicine: The Meridian System and the Mechanism of Acupuncture/ Morphogenesis and the meridian system/.
5. Definition of Pain, 24 August 2005, NewScientist.com news service. Original review: Science & Consciousness, September 3, 2005
6. David Milbradt, Lac, Bonghan Channels in Acupuncture, Acupuncture Today April, 2009, Vol. 10, Issue 04

Сподели

Коментари